在中国，癫痫是神经科仅次于脑卒中的第二大常见疾病。目前，癫痫尚难完全治愈，大部分患者经规范化药物治疗可得到良好控制，但仍有难治性癫痫需采用更多手段综合治疗控制发作。
“癫痫诊疗的核心在于多学科协作查明病因，明确诊断，找到最佳的治疗方案，并重视癫痫全病程管理，让癫痫患者不再发作，回归社会。”复旦大学附属中山医院神经内科副主任癫痫亚专科主任丁晶教授表示。
诊疗方案日趋完善，难治性癫痫仍是挑战
癫痫又称“羊角风”或“羊癫风”。丁晶教授指出，我国约有1 000万癫痫患者，年发病率为7‰左右且呈波动式增长趋势。“由于妇婴保健水平的提升，新生儿遗传性及出生产伤引起的儿童癫痫有所减少，然而随着老龄化社会的来临，老年性相关的癫痫却越来越多，肿瘤、认知障碍、阿尔茨海默病以及一些常见的免疫性疾病也可导致癫痫发病。”
谈及癫痫的诊疗策略，丁晶教授介绍，若患者为首次发作、突然发作，例如一个小孩突然意识丧失、四肢抽搐，需要尽早进一步诊断以给予早期治疗；若患者具备“夜间发作、脑外伤病史、脑电图异常、脑影像学检查提示相关结构性损伤”中的任意一点，即使是首次发作也可以确诊为癫痫。若患者没有上述情况，则一般在出现第二次发作后才能诊断为癫痫。
目前，临床常见的癫痫治疗手段包括药物治疗、手术治疗、神经调控、生酮饮食等，其中使用抗癫痫药物是最重要和最基本的治疗方式。患者确诊后需要根据其发病原因选择一个首选药物，若单药控制效果不佳，可以联用另一种作用机制不同的药物或替换成其他药物。根据国际相关报道，单药治疗的癫痫发作控制率通常不到50%。此外，若患者对某个药物的耐受性差，如出现头晕等症状导致药量无法达到治疗剂量，或有不能耐受的不良反应，也需要换成其可以耐受的药物。
什么样的癫痫患者适合手术治疗呢？丁晶教授指出，对于正确选择用药，仍然不能控制发作的内侧颞叶癫痫或脑皮层发育不良引起的癫痫，通常建议早期进行手术评估。以局灶性皮层发育不良为例，脑皮层应该像“包子皮”一样疏松柔软，若发育不好出现局部“僵化”，久而久之相关的神经网络就会发生改变。由于病因明确，只要僵化部位不在重要功能区就应该尽早进行手术评估，否则致痫网络会蔓延至其他地方，或从局部病灶发作变成全面性发作，病情越来越严重。即使是儿童患者，只要符合标准也应该进行手术以促进早日痊愈。与此同时，丁晶教授也强调，手术也存在风险，有可能发生颅内感染等合并症，应该准确评估、谨慎判断哪些患者适合手术治疗，严格掌握适应证和禁忌证，力争达到术后癫痫不再发作。
“简而言之，适合手术治疗的患者应尽早手术以达到治愈效果。对于难治性癫痫，若用药后仍然没有好转，可以使用神经调控治疗，比如经颅电刺激、经颅磁刺激等，目前处于研究阶段的还有经颅超声刺激、反应性脑电刺激，可以同时实现监测和调控的居家神经调控技术也在探索中。”丁晶教授表示，未来癫痫的治疗可能将以药物治疗为基础，手术和神经调控并行，再辅以生酮饮食等辅助疗法，其中生酮饮食可能是儿童癫痫治疗重要的发展方向，旨在通过饮食习惯的改变减少癫痫发作的频率和发作持续时间。
丁晶教授坦言，我国1 000万癫痫患者中有30%～40%为难治性癫痫，即应用两种正确选择且可耐受的抗癫痫药物治疗（无论单药或联合用药）仍未能达到持续无发作，还需要进一步探索癫痫发病的原因以预防其发作并进行病因学治疗。与此同时，除了药物治疗外，也需要根据患者情况采用其他治疗方法。
癫痫治愈有多远？破解发病机制是精准防控前提
癫痫病程长、治疗时间久，其预后与发作频率及程度相关，如何才能更好地控制癫痫发作、提高患者的生活质量呢？丁晶教授指出，癫痫治疗的关键和难点在于找到患者发病的原因，癫痫的病因分为遗传性、结构性、代谢性、免疫性、感染性、病因不明性，针对病因治疗才有治愈的可能。
“基因检测可以了解患者的遗传学病因，每个基因表达导致的网络异常是不同的，有些是发育性脑环路异常，可以使用调控、热凝、手术等方法治疗，有些则是离子通道异常，可以选择相应的药物控制癫痫发作。”丁晶教授表示，基因检测也要注意使用的方法；如基因包测序可对癫痫已知关联基因进行检测，但无法检出未知基因和特殊突变，而全外显子组测序可对全部外显子进行检测，但也存在有些致病突变并非外显子缺失；如果是重复序列导致则需要对患者进行动态突变检测，同时检测数据的解读也需要临床医生和检验科紧密配合，基于临床表征和医疗影像综合判断。
需要特别强调的是，做好用药全过程的管理是癫痫发作控制中的重要环节。“正确选药后，需要持续进行药物监测来判断患者用药依从性是否良好并观察药物不良反应及药物之间的相互作用，并做好跟踪随访工作。同时，患者、患者家属与医生之间应加强沟通交流，尤其是其他疾病合并用药患者、孕妇等特殊患者，有助于医生根据患者的反馈、需求及时调整治疗方案，给予患者最合适的临床决策。”丁晶教授说道。
至于什么时候停药，丁晶教授也结合临床实践阐述了其宝贵经验。虽然一般认为癫痫发作控制2～5年后可以停药，但实际临床中医生需要全面评估患者具体情况后再作出是否停药决定，患者切不可擅自断药、停药。若患者曾罹患过癫痫，则其未来癫痫再发风险仍然很高，即使已有5～10年未发作，患者停药后也要注意生活方式，避免饮酒、过劳、过饱、情感冲动及睡眠不足，避免刺激性的光线、声音等以及其他有可能带来刺激的活动。
与此同时，还要确保发病原因完全消除或控制，若患者是钠离子通道异常变异导致的遗传性癫痫，比如婴儿重症肌阵挛癫痫，通常需要长期服药；若患者是脑外伤引起的急性症状性发作，外伤康复以后神经网络恢复正常即可以停药。“很多自身免疫性疾病引起的癫痫均是难治的，必须进行病因治疗。比如小姑娘年纪轻轻就发作，有可能是由于畸胎瘤导致体内抗体增高攻击神经引起的，切除畸胎瘤后脑神经网络恢复平静就可以考虑停药。”
另值得一提的是，癫痫患者容易合并抑郁症、焦虑症。丁晶教授认为，一方面这可能因为疾病环路相同，癫痫发作影响环路后增加了后者发病风险，因此控制好癫痫能够缓解抑郁症、焦虑症；另一方面，癫痫的不确定性发作不仅会给患者以及家庭带来痛苦、困恼，甚至还会受到歧视，从而造成患者抑郁、焦虑，需要在控制疾病、维护健康的同时做好疾病宣教和心理疏导工作。
聚焦临床关键痛点，推动癫痫诊疗水平提升
据悉，中山医院神经内科承担了多个科技部课题，包括常见病、多发病、成人癫痫的病因及机制研究等，全国多中心队列研究即将开展，预计于2025年结题。
就丁晶教授个人而言，聚焦临床未满足的需求，在临床和科研方面主要有两大重点计划，一是研究癫痫异常环路的机制和调控策略，比如患者神经环路有异常，可以使用直流电刺激或超声刺激，也可以探索居家可穿戴式神经调控；二是癫痫的急性救治，除了安定药物之外还有哪些药物可以使用，因为抽搐时间越长对神经网络的损伤越大，需要掌握哪些因素导致癫痫持续状态，哪些因素能够让神经网络更好地恢复。
立足当下、展望未来，丁晶教授认为，目前我国癫痫诊疗水平相较十年前已经取得了长足的进步，在智能处理技术、脑电处理技术、成像技术方面有了许多进步，但也存在治疗缺口大、地区间诊疗水平差异不均衡的问题，还需要进一步普及癫痫防控相关专业知识和技术，提升基层医疗机构和偏远地区的癫痫诊疗能力。
此外，丁晶教授还提出，虽然现在癫痫治疗药物有20多个，但有时候发现针对个别患者还是没有适用的药物，因为这些药物机制大多类似，期待更多安全有效的具有创新机制的药物能够涌现，比如同时抑制癫痫和抑郁症的双通道药物，以及针对病因的小分子药物，从而尽早惠及患者，让患者在儿童时期就能及时控制发作，健康成长。
（收稿日期 ：2023-08-07）
《上海医药》2023年 第44卷 第15期
