■ 文/张晓熙（特邀撰稿人） 吴颖（本刊记者）
近年来，随着营养支持和治疗在提高床位周转率、治愈率，降低药占比及医疗支出中的价值日益得到重视，我国临床营养科的发展也迎来了“春天”，不论是学科体系建设、人才队伍培养，还是诊疗模式创新及规范化等，均取得了长足的进步。
上海交通大学医学院附属仁济医院临床营养科成立于1998年，经过多年的摸索与实践，已经能够为全院各临床科室提供规范、合理及个体化的肠内肠外营养治疗服务，形成了包括营养会诊、营养评估、个体化肠内肠外营养治疗方案制定，以及三级查房、肠外营养液配置和输注监控等一套科学、规范、完整的工作体系。
营养干预和治疗是综合治疗中的重要组成部分
众所周知，很多疾病的发生发展与营养状况不良或错误的饮食行为密切相关。同时，一些疾病的恶化或死亡因素也不仅是疾病本身，也与患者营养状况差导致的抵抗力低下有关，因此人们越来越重视临床营养的支持和治疗作用。
徐仁应教授指出，临床营养与各个学科联系紧密，但在大部分疾病治疗过程中还是扮演着辅助治疗的角色，主要以原发疾病的治疗为主，只有在治疗营养缺乏性疾病时起主导作用。
目前，临床营养主要应用于消化系统疾病、肿瘤疾病，以及高血压、糖尿病、脂代谢紊乱等慢性病。其中，消化系统疾病是临床营养价值体现的首要疾病领域。结合临床营养科的发展史可以发现，营养干预治疗最早应用于胃肠道手术患者，这是由于胃肠道本身是一个消化器官，当患者因为手术无法通过胃肠道摄入营养时就需要营养支持。
值得一提的是，营养支持在肿瘤防治的全过程均发挥着极其重要的作用。徐仁应教授表示，肿瘤预防需注重均衡饮食，食物中含有的特殊营养物质，比如鱼油、抗氧化的营养素等均有预防肿瘤的作用。而在肿瘤治疗环节，患者因手术影响进食时需要通过静脉补充营养物质，术后放化疗时也需要营养支持，以促进身体更快康复。
“对于肿瘤患者的每一次随访，我们都建议首先进行营养评估，如果确实存在营养问题或营养风险，要及时进行干预。”徐仁应教授补充道。
医教研一体化发展，多年积淀特色优势显著
肥胖及相关代谢综合征治疗是仁济医院临床营养科的特色之一。早在1993年，万燕萍主任就在国内率先开展儿童肥胖伴慢病的诊治，并于1997年2月开设营养专科门诊，其创立的合理饮食结构配比及“记日记法”治疗儿童代谢综合征在肥胖儿童门诊取得良好疗效。在此基础上，仁济医院临床营养科又将肥胖及代谢综合征的防治拓展至成人。
据徐仁应教授介绍，经过多年的经验积累，仁济医院运用营养干预治疗饮食不均衡导致的肥胖总体有效率达90%以上，治疗因肥胖引起的血压、血糖异常和脂肪肝等疾病的有效率达85%以上。
仁济医院临床营养科另一大特色是以疾病为基础的临床营养支持，即根据患者的病情及代谢、营养状况制定个体化的营养支持方案，目前每年的会诊量达到2 500人次，在国内同类型医院中处于领先水平。
需要指出的是，相较于一些偏重于患者特殊治疗膳食或纯粹肠外营养支持的医疗机构，仁济医院临床营养科业务范围较广，不仅有患者营养食堂，可以根据患者情况定制特殊治疗膳食，还提供特殊医学用途食品以满足部分患者的额外营养补充需求，并开展肠内肠外营养支持，配备了静脉营养配置室，可以为每一个患者提供最优的个体化营养方案。
在不断完善提升医疗服务能力的同时，仁济医院临床营养科也非常注重医教研一体化发展，不仅是上海交通大学医学院4年制营养系本科、上海健康医学院营养系的教学和实习基地，还承担了上海-加拿大渥太华联合办学全英文教学任务，同时在科研方面持续发力，不断总结临床经验，承担多个课题，在核心中英文期刊上发表了100多篇高质量的学术论文。
深入临床一线，多学科协作开展营养诊疗工作
由于我国临床营养科的发展时间较短，绝大部分是在医院等级评审时匆忙建立的，只有少部分医院一直保持着正规的临床营养科室，这就造成了营养人员队伍水平参差不齐。幸而随着近年来中国营养学会注册营养师考核制度的推行，营养师的业务素质和专业水平都已得到极大提升。
“目前，科室共有医生和营养师共20余人，医生大多是硕士研究生及以上学历，营养师均是本科及以上学历，拥有注册营养师证书，且是交大医学院营养系毕业的正规营养师，而不是学科发展初期时很多营养师是由医疗技师或护士转行而来。”徐仁应教授说道。
在仁济医院，营养医师除了开设日常门诊外，每天早晨还会通过医院的住院系统接收电子会诊单，可以看到哪些科室的患者需要临床营养支持，然后与患者和主治医师交流了解患者的疾病和治疗情况以及营养、代谢状况，仔细评估后再根据患者需求制定个体化的营养支持方案，之后还需要根据患者状态的变化进行方案调整，直到患者能够恢复饮食满足营养需求为止。
营养师要在患者入院24小时内评估患者的情况，给予患者一对一的营养问题咨询。在与患者面对面交谈之前，营养师会提前了解患者的病史，比如针对糖尿病肾病患者，需要考虑患者有没有透析以及住院的原因、目前的食欲状况等，再针对性地给予特殊膳食治疗。若仍不能满足患者营养需求，再提供一些特殊医学用途食品。还需要观察患者对特殊医学用途食品的耐受情况，以及使用后是否能够解决患者营养的问题。
徐仁应教授指出，就仁济医院而言，每天有上千位住院患者，仅靠医师和营养师关注和解决患者营养问题远不能满足需求，还需要与护理团队和临床医生团队紧密协作。比如，在患者入院时，由护士对患者进行初步营养风险筛查，将患者分为高风险和低风险两类，以便营养师有的放矢地针对重点患者进行一对一的跟踪，集中精力最大限度地发挥临床价值。与此同时，床位医生也需要充分认识临床营养工作对疾病管理的重要性。
据悉，为了确保学科之间能够及时沟通交流，仁济医院临床营养科与多个临床学科建立了工作群，包括ICU工作群、消化科工作群、移植工作群等，旨在关注重点科室患者，及时地为患者提供全面的营养支持和治疗服务。
发挥示范引领作用，助力我国临床营养科可持续发展
2022年3月，为指导和规范医疗机构临床营养科建设与管理，国家卫生健康委印发了《临床营养科建设与管理指南（试行）》，要求已设立临床营养科的医疗机构按照指南加强建设和管理，不断提高临床营养诊疗能力，同时鼓励尚未设立临床营养科的医疗机构逐步建立规范化的临床营养科。
学科的发展需要自下而上和自上而下的共同推动。徐仁应教授认为，该指南详细规定了临床营养科的大体构架、业务范畴以及在医疗机构中的隶属管理关系，能够从实操层面推动临床营养科的规范化、标准化发展。
徐仁应教授指出，目前临床营养科的自身造血能力较弱，若不能产生经济效益，将制约学科的可持续发展，已有省市将营养支持和治疗纳入收费项目，以推动营养相关诊疗工作的开展。
多年来，仁济医院也在积极发挥示范引领作用，为我国临床营养科的建设与发展贡献力量，不仅以仁济医院东南西北四大院区为核心，推动前沿理念和经验在医联体推广，包括浦东新区浦南医院、宝山区大场医院、嘉定区中心医院、仁济医院宁波医院、无锡SK医院等，助力区域营养诊疗能力提升，还接收来自全国各地的需要进修学习的营养科医师或营养师，并组织参与多种形式的学术活动，交流前沿理念和知识，推广仁济宝贵经验。
谈及未来学科建设的重点和方向，徐仁应教授表示，在医疗方面，将在保持原有业务领先水平的同时与仁济医院其他临床优势学科共同发展，包括肿瘤诊治中心、器官移植中心、重症医学科等；在教学方面，将采用更加灵活的教学方式方法，注重学生实践能力的培养；在科研方面，承担国家级课题，在权威期刊发表更多独创性或原创性的研究成果，推动临床营养相关指南的制定和完善。
徐仁应教授透露，其团队正在重点研究患者在炎症状态时的维生素和微量元素代谢情况，及其对患者住院时长、死亡率、康复的影响。“已有的营养支持研究更多聚焦在蛋白质方面，对维生素、微量元素的研究相对缺乏。我们希望通过数据的积累能够填补这方面研究的空白，为指南推荐提供强有力的证据。”徐仁应教授说。
（收稿日期：2023-04-28）
《上海医药》2023年 第44卷 第9期
