上海市杨浦区中心医院|林谋斌：精益求精，不断突破

■ 文/张晓熙（特邀撰稿人） 肇晖（本刊记者）

从医二十余载，他致力于“膜解剖”研究，发表论文30余篇，主持多项国家级、省部级课题，出版专著《膜解剖的求源与思辨》，研究成果荣获2020年上海医学科技奖二等奖；他擅长各类胃肠疾病的微创手术治疗，尤其是低位直肠癌微创保肛手术、顽固性便秘微创手术、视频辅助肛瘘手术等；他致力于大肠癌的发病风险预测、疗效监测以及预后评估的研究，以期为每一名患者制定个体化的治疗方案。

他就是同济大学附属杨浦医院副院长、大外科主任、普外科主任、临床研究与转化医学中心主任，同济大学医学院胃肠外科和转化医学研究所所长——林谋斌教授。

膜解剖研究探路者

开拓微创手术新理念

微创外科发展近20年来，经历了器官切除、以血管为中心的根治性器官切除和基于膜解剖的功能性根治性器官切除三个发展阶段。林谋斌称，若没有膜解剖的理念，胃肠微创手术不可能发展得如此迅速，并在临床成为一项常规技术。

林谋斌对膜解剖的研究始于2006年，彼时我国正处于从开腹手术向微创手术转变的分水岭。腹腔镜技术在当时面临的最大问题是视野非常小，一旦术中出血视野就会变得模糊，手术无法进行，但腹腔镜也有自身优势，在放大的亚微观视野下可以清晰辨明各种膜结构，可利用这些潜在筋膜结构进行安全无血分离。

当时还没有膜解剖的概念，我国对于膜解剖的研究也几乎处于空白阶段。林谋斌从胚胎学、解剖学对腹盆腔各层膜结构进行了研究，并把神经和血管定位于膜和间隙，这样在手术中就可以借助于神经、血管来寻找手术路径，给手术路线安装“门牌号码”。

经过十多年的努力和准备，2019年，林谋斌主编了国内第一本膜解剖专著——《基于现代精细解剖的腹盆腔外科指导——膜解剖的求源与思辨》。该书由人民卫生出版社出版发行，中华医学会外科学分会结直肠外科学组举办了新书发布会，中华胃肠外科杂志专门对本书进行了推荐。

这本书得到了外科医生的广泛好评，也成为很多年轻外科医生的必备书籍。基于膜解剖的研究成果在国内各大学术会议上的交流次数达70余次，并获得上海医学科技奖二等奖。另外，理论与实践相结合，林谋斌创新性地提出了保留尿生殖筋膜的直肠全系膜切除术、直肠癌侧方淋巴结“两间隙”清扫术等创新术式，提高了手术安全性，减少了排尿和性功能障碍的发生率。

“保肛行动”先行者

挑战传统手术理念和方式

曾经相当长一段时间，肿瘤下缘距肛缘小于5 cm的超低位直肠癌的治疗常规行腹会阴联合切除术（APR），然而APR需切除肛门的同时在肚子上装个人工肛门用来排便，严重影响患者的生活质量。如何既能保证这类患者临床治愈又能给患者以尊严与体面，是林谋斌一直在思索的问题。

基于对膜解剖的深刻认识以及国外相关技术的发展，林谋斌和团队尝试对这些患者进行极限性的保肛手术——内括约肌切除术（ISR）,以同时达到肿瘤根治和保留肛门的目的。当时，切除内括约肌会导致肛门失禁的观点可谓是根深蒂固，这足以体现他们的“敢为人先”。

为了评价治疗效果，林谋斌及其团队回顾性分析了近两年的患者数据，并将结果以文章的形式于2007年在《外科理论与实践》杂志上发表。“由于理念和技术的颠覆性，这篇题为《内括约肌切除术治疗超低位直肠癌的初步报道》的文章在发表时并不顺利，最终还是在林言箴教授和郁宝铭教授的支持下才得以刊登。”林谋斌回忆说。

这篇文章的发表在我国的超低位直肠癌“保肛”史上留下了浓墨重彩的一笔，也让林谋斌对之后保肛行动充满了信心。2011年林谋斌就对这批患者随访的长期疗效进行了国际报道，证实ISR无论是根治性还是功能性都是可靠的，目前该术式已成为国内超低位直肠癌保肛的标准术式。

值得一提的是，腹腔镜微创治疗直肠癌需要在患者的腹部打四个小洞，并切开3 cm左右切口用来取出标本。为了让腹部“完好无损”，林谋斌和团队又开始“攻关”，巧妙地利用腹腔镜和经肛门内镜两种“武器”，完成了上海首例腹部无切口的微创直肠癌手术，通过肛门这一自然通道取出肿瘤标本，这项技术成果于2010年发表在内镜学著名杂志上。

引领重点学科建设

建设胃肠疾病诊疗工作室

2011年，林谋斌从美国著名的肿瘤研究机构安德森癌症中心学成归国，2014年来到上海市同济大学附属杨浦区中心医院担任学科带头人。在他的带领下，杨浦区中心医院建立了胃肠疾病诊疗工作室，团队以外科微创技术优势为基础，对普外科疾病展开个体化和多学科规范化治疗，形成以胃肠道肿瘤微创根治手术、顽固性便秘微创手术、视频辅助肛瘘手术等专病诊治的技术特色，连续两轮（2015—2018年、2019—2022年）斩获上海市重点专科A类。

“杨浦区中心医院虽然在医疗资源、服务能力等整体实力方面难以媲美三甲医院，但在医疗技术上却有机会保持领先。着重发展技术创新，改进手术方法，最大程度地改善患者临床结局是我们可以去努力并突破的方向。”林谋斌坦言。

2015年8月5日，沪上首例完全经肛的腔镜下超低位直肠癌保肛手术在杨浦区中心医院完成，实现了微创和保肛技术的完美融合。该手术是经自然腔道内镜手术、经肛门微创手术、单孔腹腔镜手术和全直肠系膜切除等技术的融合，是在保证直肠癌根治的基础上达到尽可能微创的无瘢痕手术，操作方向与传统手术方向相反，是“由下向上”，手术全程经肛门自然腔道完成，腹壁不进行任何操作。

此外，为了改善低位直肠癌患者预后，林谋斌团队于2019年首次在临床上提出了基于膜解剖的侧方淋巴结“两间隙”清扫手术，并通过临床实践建立了手术的标准步骤，积极推动该创新技术的临床应用和推广，旨在提高低位直肠癌手术安全性的同时保证根治性。

“低位直肠癌侧方淋巴结转移率可达16%，是术后复发的重要原因，但长期以来临床上对于侧方淋巴结清扫的争议一直存在，主要是由于该手术风险大，术后泌尿生殖功能障碍发生率高，这也是我们瞄准这一临床痛点进行技术创新的原因。”林谋斌表示。

实际上，来到杨浦区中心医院后，林谋斌在胃肠疾病诊疗领域的探索远不止于此。2015年，他建立了上海地区最完善的便秘诊疗中心之一，将多学科协作诊疗运用于顽固性便秘的诊治，制定最佳治疗方案，为患者解除长期的便秘折磨，其外科特色在于通过行3D腹腔镜下微创手术，腹部无切口治疗顽固性便秘，目前手术量在沪名列前茅。

与此同时，他还在国内率先开展视频辅助肛瘘治疗（VAAFT），于2015年5月完成中国首例VAFFT手术，发表了VAFFT技术在中国的首篇报道和中国VAFFT技术应用的首篇国际报道，成立了国内首家VAFFT技术的培训基地，目前已接受了对来自国内20余家医院医生的培训，还发布了国内首个VAFFT技术手术教学视频。

技术创新需要抓住痛点，敢于突破。林谋斌结合自身经历总结指出，日常阅读大量文献可以了解最新的研究进展和不足，从而找到可以改进或突破的方向，还需在日常研究和临床实践中不断摸索。“我甚至带着团队用腹腔镜等设备进行各类模拟演练以缩短他们的学习曲线或进行创新尝试，毕竟在实际临床工作中一旦操作失误就可能造成大出血，给患者带来损伤，容不得半点冒险。”

聚焦专科特色

推动精准诊疗和转化医学研究

在安德森癌症中心学习交流期间，有两点让林谋斌印象深刻：一是安德森癌症中心非常注重疾病预防，二是由多学科诊疗团队（MDT）共同决定肿瘤患者的治疗方案，这个团队有化疗、放疗、内科、外科、病理、放射、肿瘤等多方面的专家组成。

这段访问学者的经历也为其回国后潜心研究精准医学埋下了“种子”，他也希望推动肿瘤的多学科协作精准诊疗，并从公共卫生和流行病学的角度，探寻各类肿瘤的发病风险，为降低肿瘤的发病率、死亡率，改善疾病预后和结局不断努力。

作为杨浦区中心医院临床研究与转化医学中心的主任，林谋斌聚焦专科特色，以临床问题为导向，重点为胃肠道恶性肿瘤制定个体化的预防和治疗方案。在他的带领下，该中心不久前发现了一种可用于监测抗肿瘤药物奥沙利铂疗效的标志物，该基因的突变率与患者对奥沙利铂的敏感性密切相关，临床指导意义重大。

“肿瘤的精准治疗是目前也是未来发展的重要趋势，现有的传统肿瘤指标，包括癌胚抗原、甲胎抗原等，敏感性非常低，对肿瘤的评估效果有限。希望有一天，只需要一根头发或一滴血就能知道患者容易发生什么肿瘤，对什么药物敏感，治疗结局是怎样的。”林谋斌期待道。