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2016年10 月25 日,中共中央国务院印发《“健康中国2030”规划纲要》,提出“健康是促进人的全面发展的必然要求,是经济社会发展的基础条件”。把人民健康放在优先发展的战略地位,深刻体现了推进健康中国建设的重大意义。何为“健康”?根据世界卫生组织(WHO)的定义:健康是身体、精神、社会生活的完美状态,而不是疾病或虚弱的消除。可见,健康不仅是躯体没有疾患,还包括心理健康和社会适应,三者相互依存,相互促进。要实现三者的有机结合,康复医学可以发挥出强大的协调作用,通过消除或减轻病、伤、残者身心和社会功能障碍,达到和保持生理、感官、智力和精神或社会功能上的最佳水平,增强其自立能力,提高生存质量,争取让病人重返社会。

复旦大学附属华山医院(以下简称华山医院)康复医学科是一个具有60余年悠久历史的学科。早在1957年华山医院就创建了国内首批医疗体育治疗室(康复医学科前身),在我国康复医学创始人之一范振华教授的领导下,开展以运动系统伤病康复为主的综合康复医疗工作,其中断指再植后康复、关节功能牵引的基础与临床研究、等速肌力测试与训练技术等在国内处于领先地位。1984年成立的运动医学与康复医学科,为国内综合医院中第一批建立的康复医学专科,同时也是国内最早招收康复医学与理疗学研究生的硕士点和博士点之一,科室在范振华教授、胡永善教授和吴毅教授三位主任先后领导下,逐步开展神经系统疾病康复的基础与临床研究。华山医院康复医学科的发展兼顾纵向探索和横向拓展,不仅开创了众多行业“第一”,而且在不断提升医疗服务方面积累了丰富的实践经验。

“晓康之路”让康复干预关口前移

早期介入是康复治疗最重要的原则之一,比如在脑损伤后功能的修复过程中,药物和锻炼治疗都存在一个“时间窗”。损伤的早期是恢复的“敏感期”,此时学习、锻炼和药物影响最有效。在允许的情况下,越早期学习、锻炼和用药,效果越好。抓住这个“康复黄金期”,患者的康复事半功倍。

但据华山医院北院统计,2016年接受康复治疗或建议的住院患者约1 500人次,仅占当年2.17万人次住院患者的7%,康复意识仍然不足。

为此,2017年4月,华山医院北院开创了名为“晓康之路”的康复创新模式。该项目由医院党委牵头,在医院护理部、信息科和相关临床科室的支持下,由康复医学科具体实施。华山医院康复医学科医疗副主任、华山医院北院康复医学科执行主任白玉龙教授告诉记者,“晓康之路”项目是一种创新的康复模式,由医院党委授权党办牵头,结合康复医学科的实力和优势,辅以护理部和信息科的紧密配合,改变患者以往只有通过“专科医生要求会诊”才能接受康复医学科治疗和指导的传统模式。将康复关爱主动前移到每一位患者的入院当天,由康复医师主动到床旁提供专业的康复宣教、康复评估和康复指导,使患者刚入院就能知晓康复对疾病恢复的重要性、如何康复、何时康复、康复禁忌等,从而帮助患者更好更快地恢复。

“比方说一个骨折的病人,入院后在等待手术的过程中可能只是打了石膏、保持静养,但事实上,这个时候其实就需要康复医学科医生的介入,指导患者如何正确活动没有固定的关节等,如果患者手术后出院了再进行康复,可能有半个月的空档期,特别对于老年人来说可能会导致关节挛缩、肌肉萎缩等状况。”白玉龙教授说。

具体来说,患者入院后,由信息科采集患者信息并自动发送给康复医学科医生,康复医学科医生收到新入院患者名单和病情后,前往病区与护士核对患者信息和病情,并对新入院患者进行康复评估。康复评估后,对需要进行康复治疗的但病情较轻、无康复特别需求的患者给予“康复宣教”;对病情稳定、有康复需求的患者由康复医学科医生下“康复医嘱”,并帮助患者预约或实施康复会诊及治疗;对病情不稳定或有康复禁忌证的患者则告知家属“暂时不宜康复”,待病情稳定后再行康复评估。康复宣教之后,由患者对康复宣教环节进行满意度评分,推进流程优化。医院在出院患者满意度问卷中开设专栏,评价“晓康之路”,由党办汇总并分析患者的评价和建议,持续改进和不断完善。

目前,“晓康之路”康复模式不仅覆盖了最初试点的骨科、普外科、神经内科、神经外科的病区,而且进一步推广至华山北院全院病区。“晓康之路”广受好评,已成功入选上海市卫生系统“医疗服务品牌”项目。

“亚专科化”让康复更加“精准”

康复在西方具有悠久的历史。在古罗马和希腊时代,人们就开始应用日光浴、空气浴及水疗治疗各种疾病。中国古代也有使用针灸、导引、热、磁等治疗的历史。我国的物理医学起始于20世纪20年代,但是真正的蓬勃发展还是在20世纪50年代和80年代。

新中国成立之后,国家采取了“走出去”和“请进来”的办法,1950年至1958年苏联先后派出多批理疗专家来华工作,中国也选派了人员去苏联系统学习理疗、体疗、疗养学。20世纪80年代,随着改革开放,现代康复的理念在国内得到广泛推广。特别是2008年汶川地震和2015年天津市滨海新区爆炸事故后,政府在多个层面对康复医学的发展给予了大力支持。

20世纪90年代初期以后,尤其是原国家卫生部在1989年和1995年相继颁布了《综合医院分级管理标准》和《综合医院康复医学科管理规范》,明确提出康复医学科是一个临床学科,要求在二、三级综合医院中应逐步建立康复医学科,康复学科应该是综合医院必须建立的临床学科之一。1998年3月,原国家卫生部将康复医学科建设情况列入医院分级评审标准之中。同年7月,在原国家人事部制定的《职业分类大典》中,把康复医学医师纳入卫生技术人员编制的序列。2010年,国家多部委联合发文《关于将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围的通知》,要求从2011年1月1日起将康复项目纳入基本医疗保障范围。至此,中国的康复医学在政策的鼓舞下开始进入快速发展期。

如今,随着技术进步和社会需求发展,康复医学的服务对象已广泛扩展为术后或病后的恢复对象,包括久治不愈的慢性病、生活方式病、中老年病、心理精神障碍患者的特殊群体服务等。随着康复医学逐渐与临床医学无缝对接、相互融合,也催生了康复医学亚专科的形成和发展。

以华山医院康复医学科为例,学科发展方向已形成以神经系统疾病康复、骨关节系统疾病康复为重点,内科疾病康复及儿童康复等并重,开展多方向的综合性康复医疗服务。专科业务特色包括:1)中枢神经系统疾病康复:包括脑卒中引起的偏瘫、言语障碍、吞咽障碍;2)颅脑外伤和缺血缺氧性脑病引起的昏迷、运动障碍、认知障碍、各种精神症状等;3)脊髓损伤后引起的截瘫、大小便控制障碍;4)周围神经系统疾病康复:周围神经损伤(术后)、产瘫(臂丛神经损伤)手术前后、格林-巴利综合征和面瘫等周围神经系统疾病的康复及相关基础研究;5)骨折与关节脱位术后、人工关节置换术后肢体功能障碍;6)运动损伤(肌肉、肌腱、韧带和关节软骨损伤)、颈椎病、腰腿痛、肩周炎、骨关节炎、脊柱侧弯、颞颌关节紊乱,以及各种手外伤后(术后)功能障碍等康复及相关基础研究;7)糖尿病、肥胖症等内科疾病的临床康复治疗与相关基础研究等。

“三级网络”让康复更加可及

2011 年原卫生部文件《关于开展建立完善康复医疗服务体系试点工作的通知》,明确提出要建立三级康复医疗分级诊疗体系:急性期——综合性医院,康复期——康复医院,长随访期——社区医院。

2011年9 月,原上海市卫生局出台《上海市建立完善康复医疗服务体系试点工作方案》,专门成立了上海市康复医疗服务体系建设试点工作领导小组和专家指导组,定期召开试点工作领导小组和专家指导组会议。市卫生局通过统筹上海地区康复医疗资源,加强与区域内二级医疗机构、护理院、社区卫生服务中心等延续性医疗机构的分工合作,逐步构建分层级、分阶段的康复医疗服务体系。选择徐汇、静安、宝山、松江四区作为康复医疗服务体系试点工作区域,希望通过试点形成建立完善康复医疗服务体系的总体思路和主要政策措施,建立“防、治、康”相结合的工作机制和服务模式,逐步构建布局合理、层次分明、功能完善、富有效率的康复医疗服务体系。各项政策的确立以及既往经验的积累使上海地区建设康复服务体系的可行性得到了有力保障。

上海特色的“3+2+1”模式的康复服务体系是指:以一家三级医院为龙头,纵向整合区域内若干家二级医院和社区卫生服务中心,组建一个紧密型联合体。其主要优势在于:一是有利于发挥三级医院优质医疗资源对二级医院和社区卫生服务中心的全面辐射和支持效应;二是有利于增强居民对社区卫生服务中心医疗水平的信任度;三是有利于医疗服务提供的完整性和连续性。

受政策指引,华山医院在国内率先建立了三级康复网络,逐渐形成了以华山医院康复医学科为总中心,下设有华山医院东院康复分中心、西院康复分中心、北院康复分中心和静安分院康复分中心等7个康复分中心。同时,与基层医疗卫生机构如浦东、宝山、静安、杨浦、闸北和长宁等社区卫生服务中心,以及区域内护理院和养老院等延续性医疗机构建立稳定、密切的合作关系,逐步形成了分层级、分阶段的三级康复医疗体系,积极构建“治疗-康复-社区和家庭”的康复服务紧密型联合体,形成了康复服务体系的区域化网络管理。

目前上海已形成多家以三级医院康复医学科为总中心的区域化网络管理康复服务体系。通过三级康复网络建设,一些二级医院重新找到了新的业务方向,患者双向转诊、医院之间的专家会诊都变得更加方便,同质化的质量管理帮助各级医院不断提升服务能力和水平。更加难能可贵的是,如今三级康复网络建设已不再是在政策强力的推动下执行,但因该网络给医患带来的收益深入人心,各级医疗机构的康复医生们还在自觉自愿地推动执行,将华山医院康复医学科创建的工作模式真正融入到自己的日常工作中。

(致谢:感谢华山医院康复医学科白玉龙、姜从玉、孙莉敏三位医生对本文写作的大力支持!)

张婷上海市儿童医院消化感染科主任
张婷,上海市儿童医院消化感染科主任,主任医师,博士,硕士生导师,留美博士后。