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     在我们心脏的心房和心室之间,有着一个类似单向阀门功能的结构——心脏瓣膜,通过它的闭合,保证心脏内的血流朝单方向流动,参与了血压的形成与维持,从而保证了心脏的正常工作。以主动脉瓣为例,通常情况下它处于关闭状态,心脏每收缩1次,它开放1次、关闭1次,以180岁的人、每天10万次心率计算,他的一生主动脉瓣共开放、关闭了58.4亿次。就像所有设备都难逃老化退变的自然规律一样,随着年龄增加心脏瓣膜也会出现不同程度的老化。随着人口老龄化加重,老年性瓣膜病以及冠心病、心肌梗死后引起的瓣膜病变也越来越常见。再加上先天性畸形、高血压、高血脂、糖尿病、慢行肾功能不全等疾病因素的影响,心脏瓣膜极容易出现功能减退、钙化性狭窄、损害等变化。心脏瓣膜病已成为一种常见的心脏疾病,在西方人群中其患病率为2.5%

      就像大多数人类疾病治疗技术经历的发展过程一样,从无可为到有可为、大创伤到小创伤甚至无创伤,心脏瓣膜病先后经历了最早的无法治疗、传统的胸骨正中切口手术以及近期的微创(小切口)手术,目前已经迎来了导管介入治疗时代。

      2010103日,国内首例经皮主动脉瓣置换术(TAVR)在复旦大学附属中山医院由葛俊波院士领衔的心内科团队顺利实施,为病人、尤其是由于高龄等原因不能进行外科开胸手术的病人带来了福音和希望,也为我国心脏介入史填写了新的篇章。时至今日,作为当年协助葛俊波院士共同开创这一历史篇章的专家——周达新教授提到这一历史时刻仍然记忆犹新、激动不已。

曾经的痛:小手术造成大伤口

     “可能最终目的只是为了到达心脏瓣膜处缝上几针,但为了到达这个目的地,在没有介入技术的时候,医生却要大动干戈,结果对病人带来巨大的伤痛。周达新教授告诉笔者,传统的心脏瓣膜外科手术采用的是标准的胸骨正中切口,完全劈开胸骨。这样的术式能很好地显露心脏及大血管,便于手术操作,尤其适用于多瓣膜、复杂病变、需要术中行多种术式或复杂操作的患者。它是心脏瓣膜手术的标准径路,时至今日仍被广泛应用。

      但其具有创伤大、恢复慢、病人痛苦较高、疤痕明显等缺点,因此近年来逐渐被诟病。此外,传统手术需要体外循环、心脏停跳,增加了手术风险。因此,大量患者因高龄、左心室功能差、存在严重的合并症、恐惧外科手术而放弃外科治疗。

       1996年,CarpertierA通过电视辅助装置经胸部小切口行二尖瓣成形术获得成功;同年,Cosgrove报道了世界最早的微创换瓣手术——经右胸骨旁径路行主动脉瓣手术。从此,心脏瓣膜治疗开始进入微创心脏瓣膜手术(MIVS)时代。微创手术是与传统手术比较而言的。通常认为,与标准胸骨全部劈开以及上、下腔静脉和升主动脉插管建立体外循环相比,通过小切口、非胸骨全部劈开以减小创伤的手术径路,避免或减少体外循环、阻断主动脉和心脏停跳等非生理状态对机体的损伤,或采用电视胸腔镜和外科手术机器人辅助等不同于传统心脏手术方式行心脏瓣膜手术的方法,均可称为MIVS

      相对于传统外科手术,MIVS有许多优点,如术后疼痛轻,恢复更快、更平稳,出血少,疤痕少、美学效果好,住院时间短,医疗费用低。然而,MIVS也存在明显缺陷:小切口手术由于视野和操作空间的限制,技术难度相应增大,因而可能使标准的治疗原则打折扣,如放弃瓣膜修复改为瓣膜置换、放弃对合并房颤的消融等等;牺牲了一定的安全性;长期疗效并不是非常确切,有待进一步的验证。最新荟萃分析显示,MIVS体外循环时间和阻断时间有所延长,手术围术期及中远期死亡率、再手术率、心梗发生率、神经系统并发症、胃肠道并发症及肾衰竭等并发症发生率与传统手术相似,提示MIVS虽然创伤更小(仍需体外循环),但是未能降低手术的风险,包括死亡率及并发症发生率。相反,对于风险很高的患者,MIVS可能反而不合适。

TAVR:高危病人的希望

        TAVR是指经导管将人工主动脉瓣送至主动脉根部并固定,新植入的瓣膜在功能上替代原有的瓣膜。与传统开胸手术或微创手术相比,TAVR在安全性、创伤小等方面具有明显优势,主要表现在:①TAVR极微创、无切口手术,可不必切开胸腔,仅穿刺外周血管,由外周血管进入,不在心脏留下伤口;②TAVR无需心脏停跳,无需体外循环;在传统手术风险禁忌或高危的患者中,TAVR能降低手术死亡率及并发症发生率。因此传统手术风险高危的患者目前是TAVR的主要对象,未来根据更大样本量的临床数据,TAVR的适用范围可能扩大到中危或低危患者。

      Anderson等在1992年首先报道了经导管主动脉瓣膜置入的动物实验研究后,2002AlainCribier教授等首次在人体置入主动脉瓣获得成功,开起了主动脉瓣经导管置换的一个时代。如今TAVR已成为欧美等发达国家主动脉瓣狭窄的中高危患者成熟、常规的治疗手段,仅20151年时间,全世界就完成了71000TAVR治疗。TAVR在国内的发展方兴未艾,2010年复旦大学附属中山医院葛均波院士和周达新教授领衔完成国内首例TAVR,随后阜外心血管病医院、浙江大学医学院附属第二医院、四川大学华西医院、江苏省人民医院、武汉亚洲心脏病医院、上海交通大学医学院附属瑞金医院、上海交通大学医学院附属仁济医院等10余家医院相继开展,到2016年已经完成累计600余例TAVR,并有多家医院计划开展TAVR

瓣膜:TAVR的关键要素

       TAVR器械发展至今,瓣膜种类繁多,玲琅满目,总体来说可以分为两类:球囊扩张式瓣膜和自膨胀式瓣膜。前者以Edwards公司的Edwards-Sapien瓣膜为代表,而后者以Medtronic公司的CoreValve瓣膜为代表。受国内外病人身体总体差异的影响,国外使用更多的是球囊扩张式瓣膜,而国内使用自膨胀式瓣膜较多。国内自主研发的杭州启明公司的VenusA瓣膜及上海微创公司的Vitaflow瓣膜均为自膨胀式瓣膜。据了解,这些国产瓣膜正在紧锣密鼓地进行临床试验,目前临床试验已接近尾声,数据也很值得期待,相信在不久的将来即将面世。

        PARTNER系列研究使用Edwards公司的EdwardsSapien瓣膜,该研究是全球首个针对TAVR的多中心、大样本、完全随机对照的临床试验,也是奠定了TAVR治疗外科手术禁忌及高风险的主动脉瓣狭窄的循证医学基石。该项研究表明,TAVR治疗外科手术禁忌及高风险的主动脉瓣狭窄的有效性和安全性不亚于外科手术,术后5年的长期随访显示TAVR的安全性和有效性优于传统保守治疗。

       “TAVR在欧美已经很成熟了,大量的患者受益于此,欧美相关指南均针对高危、外科手术风险大的瓣膜病患者做了推荐,周达新教授介绍,我觉得科学、技术是无国界的,虽然目前我们国内还处于起步阶段,TAVR的推广面临着很多挑战和困难,但这是一个过程,这项技术确实是能给很多危重病人带来有效治疗,而我们国家有大量这种亟需治疗的患者。器械方面,随着国内自主研发产品临床研究的开展,以及未来可能会引进国外器械,这方面所受到的限制应该会逐步改善。

团队协同:TAVR的核心

      TAVR是一种复杂的,依靠多学科协作的新技术。2012年美国发表TAVR专家共识,推荐建立一种多学科心脏协作团队(MHT)模式,对每一个接受TAVR治疗的患者进行个体化的评估并制定治疗方案,共同参与筛选患者、评估合并症、手术器械准备、术后监护和护理、并发症处理以及术后随访等各个环节。该共识推荐完整的TAVR手术团队应该包括:心内科医生、心外科医生、血管外科医生、重症监护人员、介入放射科医师、手术室/导管室护士、护理人员、技术人员、研究协调员、麻醉科医生、影像科医生、公共关系协调员、超声科医生、TAVR协调员、起搏器(EP)医师以及患者等。采取多学科心脏团队的方式可以避免严重的术中并发症,也可以降低TAVR路径不同对患者预后的影响。为促进我国TAVR规范、安全地发展,20161月,由中国医师协会心血管内科医师分会结构性心脏病专业委员会联合中华医学会心血管病学分会结构性心脏病学组共同发起、复旦大学附属中山医院葛均波院士和周达新教授牵头,联合吴永健教授、王建安教授、陈茂教授共同撰写了《经导管主动脉瓣置换术中国专家共识》,希望通过该共识推动TAVR在国内的规范化推广普及。

       从自己的实践经验来看,周达新教授告诉笔者从医生团队的培养来说,我认为TAVR的学习曲线不是特别长,学习掌握TAVR最重要的就是要有献身精神,因为我们面临的都是一些高危患者,所以需要有坚强的毅力、胆识才能坚持。从技术难度上来说,有深厚基础的心内科介入医生,只要有坚强的毅力都可以去学习钻研这项技术。相信TAVR将会在我们国内逐步开展起来,我觉得这是大势所趋。

于广军上海儿童医院院长
于广军:现任上海市儿童医院院长、上海交通大学儿童医院院长、儿童保健所所长,上海医学会互联网医疗专委会主任委员,中国医院协会信息专委会常委,中国卫生经济学会医院经济专委会常委,上海市儿科医师协会副会长,上海妇幼保健协会副会长,上海医保协会理事,上海医院协会